Glaucoma de pressão normal: quando a pressão não explica

Catorze. A pressão do seu olho foi 14, dentro da faixa considerada normal, e mesmo assim o laudo do nervo óptico e o exame de fibras apontaram glaucoma. Aí veio a receita: um colírio para baixar a pressão. E a pergunta que fica no caminho de casa é quase um protesto: se o número já está normal, baixar para quê?

A resposta passa por entender que “normal” descreve a média da população, não o limite do seu nervo — e por um estudo que testou exatamente essa dúvida.

O que é glaucoma de pressão normal?

Glaucoma de pressão normal é o glaucoma em que o nervo óptico mostra o dano típico da doença, com perda de fibras e, muitas vezes, alteração do campo visual, mas as medidas de pressão do olho ficam dentro da faixa considerada normal. Não é uma doença diferente: é o mesmo glaucoma, num nervo que tolera menos pressão do que a média.

Por que um único número de pressão nunca fecha nem descarta um diagnóstico está explicado em pressão alta no olho, e o lugar desse tipo entre os outros glaucomas está em tipos de glaucoma.

Normal para quem?

A faixa de pressão considerada normal diz onde está a maioria das pessoas — não a partir de que valor um nervo específico começa a sofrer. O que faz um nervo ser mais frágil ainda não está totalmente esclarecido, mas duas pistas aparecem com frequência na literatura.

A primeira é a circulação. O nervo óptico depende de um fluxo de sangue constante, e esse fluxo é, de forma simplificada, uma disputa entre a pressão do sangue que chega e a pressão do olho que resiste. Quando a pressão arterial cai muito — especialmente durante o sono — ou quando os vasos tendem a se contrair demais, como em pessoas com enxaqueca ou mãos e pés que ficam brancos no frio, a margem do nervo diminui mesmo com a pressão do olho normal. A apneia do sono, que reduz a oxigenação à noite, também é estudada nesse contexto, como em apneia do sono e glaucoma.

A segunda é a estrutura: a forma como o nervo atravessa a parede do olho, assunto tratado em glaucoma de ângulo aberto. Há também diferenças entre populações: no Tajimi Study, no Japão, 92,3% dos casos de glaucoma primário de ângulo aberto tinham pressão normal, segundo a revisão da AAO EyeWiki.

Se a pressão já está normal, baixar para quê?

Foi essa a pergunta do Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study, publicado no American Journal of Ophthalmology em 1998. Em 140 pessoas com glaucoma de pressão normal, um olho de cada foi sorteado para ficar sem tratamento ou para ter a pressão reduzida em 30% em relação à própria pressão inicial do paciente.

O resultado tem dois lados, e os dois importam:

• Baixar funcionou. Pioraram, pelo critério do estudo, 35% dos olhos sem tratamento e 12% dos tratados. A pressão faz parte da doença, mesmo quando está “normal”.
• Nem todo olho piorou. A maioria dos olhos sem tratamento — cerca de dois em cada três — não atingiu o critério de piora durante o estudo. E o tratamento teve custo: a catarata apareceu em 38% dos olhos tratados contra 14% dos não tratados, mais ainda nos que passaram por cirurgia de glaucoma.

Lido inteiro, o estudo diz que baixar a pressão protege quem está em risco de piorar, e que o tratamento precisa valer o que custa. Por isso a decisão de começar, e com que intensidade, depende do estágio da doença, do que os exames mostram ao longo do tempo e dos fatores de cada pessoa.

Quem tende a piorar mais depressa

Uma análise do mesmo grupo de pesquisa, publicada em 2001, olhou para 160 olhos sem tratamento e procurou o que explicava a diferença de ritmo entre as pessoas. Três fatores apareceram: enxaqueca (risco 2,58 vezes maior de piora), hemorragia no disco óptico (2,72 vezes) e, com uma tendência menos firme, o sexo feminino (1,85 vez). Um achado surpreende: nem a idade nem o nível de pressão sem tratamento mudaram a velocidade de piora nesse grupo.

Situação	Por que pesa	O que fazer
Hemorragia no disco óptico descrita no laudo	Foi um dos fatores mais ligados à piora no estudo	Revisão mais próxima; levar o laudo com a foto ou o OCT anterior para comparação
Enxaqueca frequente	Associada a piora mais rápida, provavelmente por instabilidade da circulação	Contar na consulta, mesmo que pareça não ter relação com o olho
Pressão arterial baixa ou remédios para pressão tomados à noite	Quedas noturnas da pressão do sangue reduzem a margem do nervo	Não mudar nada por conta própria; levar a lista de remédios às duas consultas, a do olho e a do clínico ou cardiologista
Ronco alto e pausas na respiração durante o sono	Possível apneia, estudada como fator associado	Mencionar ao médico que acompanha sua saúde geral
Córnea fina na paquimetria	Pode fazer a pressão medida parecer menor do que é	Paquimetria antes de concluir que a pressão é mesmo normal
Perda súbita de visão, dor forte no olho ou olho vermelho com visão embaçada	Não é o padrão do glaucoma de pressão normal, que é silencioso	Urgência: WhatsApp da clínica (19) 99193-2057; fora do horário, atendimento oftalmológico urgente

Antes de chamar de glaucoma: o que precisa ser descartado

Quando o nervo está lesado e a pressão está normal, existem duas possibilidades a separar. A primeira é que a pressão não esteja, de fato, normal o tempo todo: ela varia ao longo do dia, e uma medida no consultório pode não pegar o pico. Repetir em outros horários e medir a espessura da córnea faz parte da investigação; as faixas e a variação diária estão em pressão do olho normal.

A segunda é que o dano no nervo não seja glaucoma. Outras condições — compressão do nervo, inflamação, problemas de circulação — podem imitar o quadro. Alguns sinais fazem o oftalmologista pedir investigação adicional, como exame de imagem da cabeça, antes de fechar o diagnóstico:

• idade abaixo de 50 anos;
• perda de visão de perto ou de longe que os óculos não explicam, ou alteração da visão de cores;
• um olho muito mais afetado que o outro;
• nervo mais pálido do que escavado;
• falhas no campo visual que respeitam uma linha vertical, típicas de lesões fora do olho.

Nenhum desses sinais significa, por si, algo grave — só que o padrão não é o esperado do glaucoma.

Como a decisão é tomada

A Dra. Flávia Keiko Ichida atua em glaucoma clínico — diagnóstico, definição do tratamento com colírio e acompanhamento —, com formação pela Unesp e título de especialista pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia. No glaucoma de pressão normal, o raciocínio que orienta esse acompanhamento é que o ponto de partida é a pressão do próprio paciente, não a da tabela: o objetivo é uma redução proporcional ao que aquele olho já tinha, ajustada ao que os exames mostram depois. Como esse alvo individual é definido está em glaucoma tem cura?, e como costumam ser os primeiros meses de colírio e revisões, em tratamento de glaucoma em Campinas.

Como nesse tipo o nervo pesa mais do que o número, o exame das fibras ganha importância — veja exame de glaucoma. No Instituto de Olhos Campinas, no Cambuí, OCT, paquimetria e gonioscopia são feitos no mesmo endereço da consulta. Laser e cirurgia de glaucoma não são realizados na clínica; quando indicados, há encaminhamento. O panorama geral da doença está em glaucoma e diagnóstico precoce.

O 14 continua sendo 14

O número do seu laudo não estava errado: 14 é uma pressão normal para a população. Só que a pergunta do glaucoma não é se a sua pressão é normal para os outros, e sim se ela é tolerável para o seu nervo. Se você saiu da consulta com o diagnóstico, o colírio e a sensação de que algo não fechava, a consulta é o lugar para fazer a pergunta inteira: o meu nervo está estável com o 14, ou precisa de menos?

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Perguntas frequentes sobre glaucoma de pressão normal

Glaucoma de pressão normal é menos grave que o glaucoma com pressão alta?

Não necessariamente. O dano ao nervo é do mesmo tipo e também não se recupera. A diferença está no mecanismo e, muitas vezes, no ritmo, que varia muito de pessoa para pessoa. A gravidade se mede pelo estágio do nervo e do campo visual, não pelo nome.

Posso continuar tomando meu remédio para pressão arterial?

Sim, e não pare nem mude a dose por conta própria. Informe ao seu clínico ou cardiologista que você tem glaucoma de pressão normal e leve a lista de remédios à consulta oftalmológica. Se houver motivo para rever horário ou dose, é uma decisão conjunta entre os dois médicos.

Enxaqueca causa glaucoma?

Não. A enxaqueca não causa glaucoma, mas em quem já tem glaucoma de pressão normal ela foi associada a uma piora mais rápida. Por isso entra na conversa da consulta: ajuda a definir com que frequência o acompanhamento deve ser feito.

Vou precisar fazer ressonância ou tomografia da cabeça?

Nem sempre. O exame de imagem é pedido quando o quadro tem características que não combinam com glaucoma, como idade mais jovem, perda de nitidez que os óculos não explicam ou um olho muito mais afetado. Na maioria dos casos típicos, a investigação fica nos exames do olho.

Meus filhos e irmãos precisam ser examinados?

Sim, vale avisá-los. O histórico familiar aumenta o risco de glaucoma, inclusive nas formas com pressão normal, e uma pressão normal no parente não basta para tranquilizar. O que fazer e quando está em glaucoma hereditário.

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Conteúdo revisado pela Dra. Flávia Keiko Ichida, especialista em Oftalmologia — CRM 111925 / RQE 47907.

Referências

1. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497. PMID: 9780093
2. Drance S, Anderson DR, Schulzer M; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708. PMID: 11384564
3. American Academy of Ophthalmology — EyeWiki: Normal Tension Glaucoma. eyewiki.org
4. Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) — cbo.com.br